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CORPORATION DES ETUDIANTS EN ODONTOLOGIE DE NICE
(C.E.O.N)

FICHE D’INSCRIPTION :

NOM :
Prénom :
Date de Naissance : ……/……/……………. Lieu de Naissance : …………………………….
Adresse :
Portable :
E-mail :
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :
1) NOM, Prénom : Téléphone :
2) NOM, Prénom : Téléphone :
Je soussigné(e) ...................................................................................... , déclare sur l’honneur
que les informations ci-dessus sont exactes.
Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :

IMPORTANT : Pensez à amener
- Des vêtements chauds.
- Votre duvet et votre taie d’oreiller.
- Serviettes de bain, shampoing, savon, affaires pour le ménage, sacs poubelles...
- De quoi boire et grignoter en cas de petite faim entre les repas.
- Vos plus beaux accessoires "
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